リーブラフェスタ2018申込ページ

リーブラフェスタ2018 クールシニア異文化交流サロン申込

以下の項目を入力して[決定]ボタンを押してください。
*印の項目は必須入力項目です。

お名前（漢字）*
ふりがな*
希望レッスン時間*	1回目：16:00-16:55 2回目：16:30-17:25 3回目：17:00-17:55 4回目：17:30-18:25 5回目：18:00-18:55
メールアドレス*	（確認用）
電話番号*
ファックス番号
港区との関係*	在住在勤在学その他その他の場合は勤務場所を以下に記入してください。
勤務場所	市町村名までご記入ください。
会員・一般*	クールシニア・クラブ会員一般
保育申込	保育を希望保育を希望する場合、住所とお子さんのお名前・年齢をご記入下さい。申込期限：6月7日（木）
郵便番号
住所（都道府県、市町村）
番地
マンション名、部屋番号
お子さんのお名前
ふりがな
年齢	※対象は6月23日時点で4ヶ月〜未就学児
どこでこのイベントを知ったか？*
コメント
画像認証*	上の文字列を入力してください。