質問1：
１． 基調講演1：「第四次産業革命のグローバル展開について」
　　　経済産業省　政策審議室長　佐々木啓介氏　のご講演を視聴されて心に残ったこと感じたことなどの感想をご記入ください。(視聴されていない方は、数字の0を入力してください)

質問2：
２．基調講演2：「グッドデザインと社会イノベーション創出のためのオープンイノベーション」
　　公益財団法人日本デザイン振興会　常務理事　加藤公敬氏　のご講演を視聴されて心に残ったこと感じたことなどの感想をご記入ください。(視聴されていない方は、数字の0を入力してください)

質問3：
３．基調講演３：「社会課題とビジネス」
　　株式会社シンカ　CEO　町井則雄氏　のご講演を視聴されて心に残ったこと感じたことなどの感想をご記入ください。(視聴されていない方は、数字の0を入力してください)

質問4：
４．ワークショップに参加してご自身の中の「気付き」をお聞かせください。(ワークショップに参加されていない方は、数字の0を入力してください)

質問5：
５．ワークショップ最後の各班発表で、一番印象に残ったアイデア、実現したいアイデアがございましたら、教えてください。以下が各グループの理由とアイデアです。
　　【Aグループ発表】理由：ぬるま湯体質→アイデア：複線をイノベーションの伏線に
　　【Bグループ発表】理由：個人のあり方→アイデア：失敗を褒めるエコシステム
　　【Cグループ発表】理由：突出しにくい→アイデア：新しいことを知る・体験する
　　【Dグループ発表】理由：単一民族による同質性からの脱却→アイデア：教育改革からの多様性を認める「全国民参加のプレゼン大賞創設」
　　【Eグループ発表】理由：同じ日々の繰り返し→アイデア：夢・異文化・アイデア マッチングシステム
　　【Fグループ発表】理由：ゆでガエルJapan→アイデア：失敗を喜びに！
　　【Gグループ発表】理由：日本人的なシステム良いところ悪いところ→アイデア：多様性を活かす育てる
　　【Hグループ発表】理由：WhyやWillがない→アイデア：15才の旅立ちファンド

質問6：
６．５でそのグループのアイデアを選んだ理由をお聞かせください。(ワークショップに参加されていない方は、数字の0を入力してください)

質問7：
７．今後の活動について、興味のある活動がございましたら、選択をお願いします。(複数選択)

質問8：
８．シンポジウムにご参加になられて如何でしたか？感想やご意見をお聞かせください。

質問9：
９．基調講演資料は欲しいですか？
　　「はい」とお答えの方には個別に、資料のダウンロード先をメールでお知らせします。

質問10：
10．クールシニアについて、以下選択肢から１つ選択をお願いします。

質問11：
11．今後、機構からのイベント情報をお送りしてもよろしいでしょうか？

質問12：
氏名：

質問13：
性別

質問14：
年代

質問15：
所属（企業名・部署名）

質問16：
メールアドレス

質問17：
電話番号